להלן תיאור קצר של מערך סבסוד התרופות והטיפולים בישראל הידוע גם כ"סל התרופות".
זהו תיאור מאד פשטני שמשמש כפתיח לפוסט, עם קוראיי הרופאים הסליחה.
1. נקבעת רשימת תרופות ושירותים הכלולה בסל, מסובסדת על ידי המדינה וניתנת על ידי כל קופות החולים. הסבסודים הנמצאים ברשימה זו מהווים למעשה את החלק הארי של תקציב הבריאות של מדינת ישראל.
2. נקבע תקציב להרחבה שוטפת של הסל כל שנה, כתוצאה מהבנה שהרפואה כל הזמן מתקדמת וכל הזמן תרופות ושירותים רפואיים הופכים מנסיוניים לסטנדרטיים וביכולתם להציל חיים למאות ולשפר איכות חיים לאלפי חולים. תקציב ההרחבות בלבד עומד על יותר מ-100 מליון שקל בשנה.
3. מתכנסת ועדה המורכבת מאנשי מקצוע וגופים פוליטיים רבים בכדי לקבוע את הרכב ההרחבות כל שנה. בסמכות הועדה גם להוציא שירותים מסל הבריאות אם הם כבר הפכו ללא רלוונטיים (לדוגמה עקב כניסת טיפולים יעילים יותר).
4. ההחלטות ויישומן נבדקות באופן שוטף בכדי שיהיה אפשר לבנות את ההמלצות השונות שבהן הועדה תדון.
התהליך הזה נשמע מאד בריא וכמעט "בריטי" בהתנהלותו, הכתבות בעיתונים מעידות על מאבקים רבים ואינטרסים רבים, כמו בכל מקום שבו מתגלגל הרבה כסף, אך ההתרשמות שלי היא שכל המאבקים נעשים בגבולות איזושהי נורמה מקובלת ובסופו של התהליך סל הבריאות משקף בצורה טובה מאד את הצרכים של החולים, תוך מציאת איזונים ראויים בין טיפולים יקרים שיכולים להציל את חייהם של מעט חולים לבין טיפולים זולים שיכולים רק לשפר במעט את חייהם של עשרות אלפי אנשים.
הנקודה החשובה בכל הסיפור הזה היא שהדיונים וההחלטות על סל הבריאות והרחבתו מתקיימים בשקיפות גבוהה, בוודאי יחסית לנורמות המקובלות בארצנו.
ומה קורה בתחבורה הציבורית?
לתחבורה הציבורית בישראל יש "סל תרופות". המדינה יודעת בדיוק כמה כסף היא משלמת כל שנה על מערך האוטובוסים וכיצד זה מחולק בין סובסידיה ייעודית (קשישים, נוער וכו') לסובסידיה שוטפת (השלמת הפער בין הכנסות להוצאות של מפעילי התח"צ).
עם זאת, לתח"צ חסר המנגנון שנקרא "הרחבת סל התרופות". לא נקבע סכום כסף מסוים המוקצב כל שנה להרחבת השירות באוטובוסים. אגף תחבורה ציבורית במשרד התחבורה נתון לחלוטין לחסדי האוצר אשר ברצותו משחרר קצת כסף להרחבת השירות וברצותו לא עושה זאת.
כולם מפזרים הצהרות על חשיבות התחבורה הציבורית, אך בהיעדר תקציב להרחבה אפילו השר בכבודו ובעצמו עומד חסר אונים מול בקשות לגיטימיות.
מנגד, מקודמים פרויקטים גרנדיוזיים הזוכים לתקצובים מיוחדים של מלארדים: רכבות, רכבות קלות, כבישים ומחלפים. בפרויקטים אלה באופן פרדוקסלי הכסף זורם יותר בקלות, קל לקיים עליהם דיונים בממשלה, כי הם צבועים ומוגדרים, אך אף אחד לא יקיים דיון בממשלה על תגבור קו 28 מבית שאן לטבריה, או תגבור קו 1 העירוני בשדרות בגלל עומס, זה קטן מדי ולפיכך נותר מחוץ למשחק התקציבי. לא לחינם אומרים שלפעמים יותר קל להוציא מהמדינה מליארד שקל מאשר שקל אחד.
כתוצאה מהיעדר כל ודאות לגבי הרחבת שירות, הממונים על התחבורה הציבורית חיים תחת הבטחה ש"הנה אוטוטו יגיע קצת כסף" ללא התחייבות של האוצר לתאריך או לכמות. במצב של חוסר ודאות זה אגף תחבורה ציבורית למעשה פועל בצורה חצי משותקת. יכולתו לעשות שינויים מתגמדת לשינויים קוסמטיים כאשר בינתיים הוא בונה הררי אקסלים עם בקשות להרחבת שירות שרק מחכים לכסף שמבושש להגיע.
במצב הלא בריא הזה הציבור מאבד אמון במערכת התחבורה הציבורית. אנשים מצפים לכך שאם יום אחרי יום אחרי יום האוטובוס מלא, מישהו יוסיף נסיעה. בפועל התהליך הפשוט של תוספת נסיעה בעת עומס עלול להתעכב שנים אחרי שבמשרד התחבורה יודעים על הבעיה. זה עצוב.
האוכלוסייה גדלה בישראל באופן קבוע, גם ללא שאיפות מיוחדות לשיפור המצב נדרשת הלימה בין גודל האוכלוסיה לשירות שניתן לה. בנוסף נבנים בישראל שכונות ומרכזי תעסוקה חדשים, ישנם עדיין יישובים שלא משורתים כלל ואנשים רוצים לוותר על הרכב (או על הרכב השני) ולנסוע בתחבורה ציבורית בזמן שהם גולשים בטלפון להנאתם.
התחבורה הציבורית בישראל לא רעה, אבל בשעות השיא היא ממש לא מספיקה, פרויקט סרדין מוכיח זאת לא רע.
עומסים בקווי שירות הם חיזיון נפוץ מדי, והישועה לא מגיעה מספיק מהר.
בהיעדר מערך מסודר של תקצוב תוספות שירות, חסר גם מערך נוסף של קבלת החלטות מסודרת. הרי כיצד ניתן לבנות סדר עדיפויות לאומי אם אין תאריכי יעד לביצוע? נוצר מצב שכשכבר נזרקת איזו עצם מכיוון משרד האוצר, הצועקים מקבלים והשקטים לא מקבלים. העצם נאכלת מהר ונמצצת עד תום רק כדי להתחיל מערך תחנונים חדש.
אין התנהלות של ועדה שקובעת לאן התוספות הולכות, אין מסמכים לציבור, אין קריטריונים ברורים ומנוסחים ואין לאף אחד מושג לאן הכסף הלך והאם הוא השיג את מטרתו בצורה היעילה ביותר.
לפיכך נדרש מהאוצר להקצות סכום כסף קבוע וגבוה יחסית. נניח מאה מליון שקל בשנה להרחבת שירות.
זאת בנוסף למליארדים המוזרמים להרחבת מערך הרכבות והכבישים (בדיוק כפי שסל הבריאות לא דן בהרחבת בתי חולים או תקצוב תוספות שכר לרופאים).
נדרש לקבוע ועדה שתקבע לאן הולך הכסף. הועדה כבר תתחיל מהלך של קביעת קריטריונים לניצול סכום הכסף להרחבה ואולי גם קריטריונים להפחתת שירות במקומות שבהם ההשקעה לא מביאה את המענה הראוי. הקריטריונים יהיו שקופים לציבור ויביאו לדיונים וגם ויכוחים ציבוריים, העיתונות תיתן כותרות של "מאבקי אינטרסים", ו"שחיתות" אשר יעזרו לעדן עוד יותר את הקריטריונים לאור השמש. הועדה תדרוש מידע אשר יחייב את משרד התחבורה להשקיע בכלים להשגת וניתוח המידע הזה (מערכת ספירות באוטובוסים לדוגמה) ובסופו של יום כולנו נצא נשכרים ממערכת טובה ויעילה אשר יודעת לתת מענה מהיר יחסית לצרכים הבוערים ביותר שמתעוררים.
נשמע כמו חלום בריטי? אולי, אבל זה בהחלט אפשרי גם במדינת ישראל.
האם קיים במדינות אחרות?
השבמחקקיים, וזה נקרא "רשות תחבורה ציבורית".
מחקגוף כזה אמור לעשות מה שבמשרד התחבורה לא עושים כיום, מחוסר ידע מקצועי או מחוסר רצון.
שאלה טובה, אני לא יודע.
השבמחקאין ספק שרשות תחבורה ציבורית מטרופולינית, כמו שמקובל בחו"ל מנהלת את התח"צ בצורה טובה יותר, זה עוד לא עונה על השאלה של "סל בריאות". הרשות מתוקצבת בעיקר על ידי הרשויות המוניציפליות אותן היא משרתת (שבתורן מקבלות בדרך כלל גם תקציב כלשהו מהרמה הארצית). השאלה אם הרשויות מספקות תקציב הרחבה שנתי של השירות נשארת פתוחה. אני מניח שחלקן כן וחלקן לא.
השבמחקיותר מענינת היא היכולת שלהם לסגור מעגל תקציבי קטן, כלומר לקחת כסף מרכב פרטי (מיסי דלק, חניות, קנסות, אגרות וכו' ולהחליט שהוא הולך לסבסוד התחבורה הציבורית ולהרחבתה. בלונדון לדוגמה אגרת הגודש משמשת ישירות לשיפור התחבורה הצבורית.
זה כבר עניין של החלטות ביצוע נטו מצד השלטון ברמה הארצית, מכיוון שרשויות תחבורה פועלות במדינות שונות אין כלל אחיד לרשויות תחבורה, אבל כחלק מהתפקיד שלהן לדאוג לתכנון ותפקוד התח"צ הן גם אמורות לתגבר שירות כשצריך.
השבמחקאם הן יקבלו "הגדלת תקציב להרחבה" תלוי אך ורק במי שמתקציב אותן וזה כבר עניין אחר..